ПОЖАЛУЙСТА, ЗАПОЛНИТЕ ФОРМУ ЗАЯВКИ, ПРЕДОСТАВИВ КАК МОЖНО БОЛЬШЕ ИНФОРМАЦИИ, ЭТО ПОМОЖЕТ НАМ ОЦЕНИТЬ ВАШ СЛУЧАЙ КАК МОЖНО ЛУЧШЕ.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

День / месяц / год

КОНТАКТЫ

NB! Обратите внимание, что мы ответим на Ваше заявление в течение 48 часов. Если Вы не получили ответа по электронной почте от нас в течение 2 рабочих дней, пожалуйста, проверьте Ваши спам и папки нежелательной почты, а также вкладку "Promotions", если Вы используете GMail.

Я информирован о том что, электронная почта / номер телефона предоставленныев данной анкете будут использованы в качестве официального средства обмена данными и информацией с клиникой.

ТЕКУЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ПРОЙДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ТЕКУЩЕЕ И ЗАПЛАНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ


ПОЖАЛУЙСТА, ДОПОЛНИТЕЛЬНО К ДАННОЙ АНКЕТЕ ПРИШЛИТЕ ДОКУМЕНТЫ НА Э-ПОЧТУ: clinic@amberlifeclinic.eu

  • Медицинское заключение (эпикриз), гистологические, цитологические данные и т.д.
  • Полный анализ крови (не старше 2 недель) + WBC, последний биохимический анализ (АЛТ, креатинин и т.д.)
  • Заключения (выписки) рентгенологических исследований (USG, рентген, КТ, МРТ, ПЭТ и т.д.). Изображения не нужно загружать.

Максимальный размер данных, пересылаемых в одном письме: 20 MB
рассмотрение принимаютса документы только на английском, русском, латышском языках.


Любые другие соответствующие ссылки на ваши медицинские файлы.

ЛЮБАЯ ДРУГАЯ ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРОЙ ВЫ ХОТЕЛИ БЫ ПОДЕЛИТЬСЯ С НАМИ

Я осведомлен, что разрешение на использование моих данных может быть отозвано в любое время, и что данные, представленные через форму заявки, могут быть изменены, исправлены или удалены на основе моего письменного запроса на электронную почту clinic@amberlifeclinic.eu

СПАСИБО ЗА ВАШЕ ВРЕМЯ!

Amber Life Cancer Clinic

Responsible service: Patient service
Language for communication: LAT, RUS, ENG
Address: ​Jauna str.12, Jurmala, LV-2015, Latvia, EU
Phone: +371 67 229 522
Website: www.amberlifeclinic.eu
E-mail: clinic@amberlifeclinic.eu